★FAXご注文シート★ FAX NO. 03-3226-5456 　　●マウスの右クリックで印刷をお選び下さい。 詳細についてメール・ＦＡＸあるいは電話にて折り返し確認させていただきます。 ご注文日：　平成　　　年　　　月　　　日 ■注文者のご氏名・ご住所 およみがな ご氏名： TEL： FAX： ご住所：（〒　　-　　） 電子メール（出来るだけご記入お願い致します。）：　　　　　　　　　　＠ ■お届け先(ご注文者と同じの場合はご記入不要） およみがな ご氏名： TEL： FAX： ご住所：（〒　　-　　） ■お支払い方法は下記の中からお選びください。（○をつける） (1)　代金引換（手数料無料になりました！！） (2)　銀行振込　お振込口座 　　●みずほ銀行】 新宿支店（店番240）普通 4180649 　　●【ジャパンネット銀行】 本店(店番001) 普通 6025116 　　●【イーバンク銀行】 支店番号203 口座番号7002618 　　●【郵便振替】 振替口座 00100-3-137002 名義人： GPTヘルシーライフ ※各方法とも、お振込手数料はお客様のご負担でお願い致します。 　 商　品　名 価格 数量 合計 　1 . . . . 　2 . . . . 　3 . . . . 　4 . . . . ★これ以下弊社で記入します。空欄可 A. 小計　　 . 商品代金の5% B. 消費税　　 . 商品代金税込み1万円未満全国一律500円1万円以上は無料 C. 送料　　 . （A+B+C+D）合計をご記入下さい　★空欄可 E. 総合計金額　　 . ■配達指定のご希望ございましたら　○　を付けてください。 お届け希望日： 平成　　年　　月　　日（月・火・水・木・金・土・日） お届け時間： 午前中・12時〜14時・14時〜16時・16時〜18時・18時〜21時

お問合せ先　電話番号　0120-979-184（フリーダイヤル　苦無く・癒す　とご記憶ください）